19/02/2022
«Проблема не в том, что люди глупые, а в том, что им никто ничего нормально не объясняет»: интервью с эпидемиологом Антоном Барчуком
Эпидемиолог отвечает на насущные вопросы об опасности вейпов, о волнах коронавируса и о причинах большого количества антипрививочников.
О профессии эпидемиолога— Кто такой эпидемиолог?— В российском понимании эпидемиолог — это человек, очень близкий к инфекционисту. Но это не совсем правильно. Потому что: Эпидемиологи не всегда занимаются инфекциями. В этой сфере достаточно много направлений работы, связанных, например, с сердечно‑сосудистыми или психическими заболеваниями. Я прежде всего онколог. И мой интерес базируется на эпидемиологии рака. Связывать же эту науку только с инфекциями — XIX век. Сейчас нет эпидемии чумы, зато есть эпидемия ожирения, эпидемия сидячего образа жизни и эпидемия курения. Эпидемиологи не лечат людей, а занимаются в основном исследовательской деятельностью. Например, они изучают причины преждевременных смертей и потери качества жизни в современном мире. Благодаря им мы знаем, что курение вызывает рак лёгкого, а вирус папилломы человека — рак шейки матки. Также клинические эпидемиологи исследуют эффективность лекарственных средств, оперативных вмешательств и любых других интервенций, которые способны предотвратить неблагоприятные последствия самых разных заболеваний. Сейчас эпидемиология всё дальше уходит от медицины и сближается с общественными науками. Потому что в современном мире достаточно трудно разделить медицинские или социальные и экономические факторы, оказывающие влияние на здоровье. — Насколько опасна эта профессия? Ведь некоторые эпидемиологи выезжают в очаги инфекционных заболеваний.— На самом деле сейчас эпидемиологи работают за компьютером. Да, есть специалисты, которые выезжают «в поля», но их не много. И даже там рискуют только те, кто занимается инфекционными заболеваниями, например анализируют биообразцы. Но в основном наша деятельность заключается в планировании исследований, сборе, обработке, анализе и оценке качества данных.— Что отличает хороший дизайн исследования от плохого? Какому исследованию можно верить?— Представим, что существует какая‑то причинно‑следственная связь между фактором риска и заболеванием. Или, например, между лекарством и фактом излечения. Задача эпидемиолога — так провести исследование, чтобы можно было объективно оценить эту связь. К сожалению, часто в анализ этих связей вмешивается довольно много систематических и случайных ошибок, которые влияют на результат и выводы.Например, если вы анализируете совсем новое лекарство, то обязательно должны провести рандомизированное исследование. Не сделав этого, вы не получите объективный результат. Это фундаментальная основа современной доказательной медицины.Рандомизация — это очень условное «подкидывание монетки», распределение пациентов между группами — экспериментальной и контрольной — случайным образом. Если врач будет делать это вручную, то, осознанно или неосознанно, он может выбрать более здоровых людей — тех, кто легче перенесёт воздействия препарата. А потом, при анализе таких данных, вы сделаете вывод: лекарство помогает. Но только потому, что доктор изначально отбирал пациентов с лучшим прогнозом.Понять, хорошее перед вами исследование или плохое, помогают специализированные медицинские журналы. Ведь основной продукт эпидемиологов — это научные публикации. И они могут быть напечатаны в журнале только после того, как рецензенты оценят качество исследований и зададут авторам вопросы.Если перед вами издание с хорошей репутацией, это не значит, что в него не попадёт плохая статья. Но, как правило, такое происходит довольно редко.— Может ли эпидемиолог предсказать какую‑то эпидемию?— Если мы говорим о хронических неинфекционных заболеваниях, это всегда какие‑то стабильные тренды, которые в теории можно и нужно предсказывать.Простой пример: люди курят, курение вызывает рак лёгких. И мы примерно понимаем, какой будет смертность от этого заболевания в будущем в зависимости от того, какой процент населения курит сейчас. Это стабильный прогноз, но даже в нём могут быть не учтены какие‑то неожиданные факторы.Предположим, что в определённый момент государство введёт дикие акцизы на продажу табака. И цена на табачные изделия резко подпрыгнет. Люди начнут меньше курить. Тогда наш прогноз не сбудется. Но он всё равно будет полезен. Ведь у нас на руках будет реальный и потенциальный тренды смертности от рака лёгких, и мы косвенно сможем оценить эффект от введения акцизов.Аналогичным образом мы, на самом деле, поступали во время коронавирусной инфекции. Когда она началась, все предсказывали, что будет, если мы введём или не введём локдаун. Локдаун — это не просто какая‑то мера, которая свалилась на нас с бухты‑барахты. Математические модели показали, что без него нас ждёт более высокая смертность. Однако сам COVID‑19 был сюрпризом. Предсказать появление нового вируса или нового штамма — омикрона, который пришёл из Южной Африки, — намного сложнее. Это скорее вопрос к вирусологии и эволюции вирусов.— А что вы в таком случае можете сказать о вейпах? Будет ли эпидемия курения вейпов? Или, может быть, новая эпидемия рака лёгких?— Хороший вопрос! В эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний влияние факторов риска сильно растянуто во времени. Чтобы оценить взаимосвязь табачных изделий и развития рака лёгких, в середине прошлого века необходимо было как минимум несколько десятков лет. Ведь это заболевание не появляется на следующий день после того, как вы покурили.В этом смысле эпидемиология инфекционных заболеваний немного легче: Человек чихнул. Второй человек находился рядом, через 5 дней заболел. Мы посчитали, сколько человек находилось рядом с тем, кто чихнул первым. Сравнили с теми, кого рядом не было. Смогли оценить, является ли этот вирус переносчиком болезни. Когда мы говорим о хронических недугах, факторы риска намного менее явно выражены и они не являются единственно возможными. Вы всегда найдёте людей, у которых диагностирован рак лёгких и без курения.Мы говорим о различиях в рисках, вероятностях болезни, и, чтобы понять, чем опасны вейпы, нам нужно какое‑то время. Например, возможно, патология развивается после 15 лет курения. Сколько лет популярны электронные сигареты? Лет 10. Значит, пока что у нас просто нет достаточного периода, который позволил бы оценить, какие риски несёт курение вейпов. Хотя сейчас уже выходят работы, которые утверждают, что вейпы являются причиной астмы у молодых людей. И мне кажется, этого достаточно, чтобы контролировать их распространение. В середине прошлого века говорили: «Сигареты — это как леденцы!» Но в итоге весь мир накрыла эпидемия рака лёгких. И кстати, это один из основных факторов преждевременной смерти в России. Многие умирают от сердечно‑сосудистых и онкологических заболеваний, которые, в свою очередь, связаны с курением. Если бы не сигареты, продолжительность жизни в России резко выросла бы. Поэтому говорить «Давайте курить что‑то другое» — нелогично.— Как изменилась ваша работа в пандемию?— Сама работа не сильно изменилась. Мы занимались исследованием распространения коронавируса в популяции, но с таким же успехом могли бы изучать распространение деменции среди пожилых людей. Потому что по своему дизайну эти исследования похожи. Сейчас мы проводим оценку эффективности вакцин в России.Поначалу я не хотел исследовать коронавирус, но мне пришлось, потому что в РФ практически никто этого не делал на уровне международных научных публикаций, а тема актуальная.Хотя основная сфера моих интересов — онкология. К счастью, я не занимаюсь инфекционными заболеваниями и очень жду, когда пандемия закончится, чтобы вернуться к своим прежним исследованиям.О коронавирусе— Какой версии о появлении COVID‑19 (как инфекционного агента) вы придерживаетесь?— Как говорилось выше, я не вирусолог, поэтому знаю об этом примерно столько же, сколько и остальные. Есть, конечно, серия конспирологических теорий, но я к ним отношусь как все нормальные люди: с недоверием. И вообще считаю, сейчас уже неважно, откуда он появился. Важно — когда мы от него избавимся. А обсуждения отдаляют нас от вопроса, как сделать так, чтобы от коронавируса умирало меньше людей.— А вы сами боитесь заразиться?Я уже вакцинировался, легко переболел и ещё раз вакцинировался. Так что всё в порядке! Кроме того, я прилагаю разумные усилия, чтобы снизить количество контактов. А если это нельзя сделать, то стараюсь использовать средства защиты.— Вы говорили, что на пандемию влияют свойства носителей инфекции — людей. Одни из них могут быть суперспредерами, а другие — не заболевать даже при тесном контакте. Что на это влияет? Как понять, какие свойства носителя инфекции, например, у меня?— Мы, эпидемиологи, занимаемся популяцией в целом, но когда речь заходит о конкретных людях, то нам намного сложнее что-то сказать.Перенесёмся, например, в более близкую мне область. Если курильщик спрашивает, умрёт ли он от рака лёгкого, то я могу сказать, что из 1 000 курильщиков заболеет условно 800 человек. А из 1 000 НЕкурильщиков — 50 человек. Нам нужно научиться воспринимать информацию с точки зрения вероятностей и рисков, а не с точки зрения детерминированных явлений. Ещё более банальный пример. Когда человек выходит на улицу, он понимает, что у него есть риск попасть в ДТП. И что же — не выходить? То же касается вакцинации. У вакцинации есть редкие побочные эффекты. Но они слишком малы по сравнению с риском пережить тяжёлое течение болезни.Теперь вернёмся к суперспредерам. Есть какие‑то биологические механизмы, которые предопределяют статус носителя вируса. Но на самом деле чаще всего суперспредерами становятся люди, которые много общаются. И например, продолжают ходить на работу, даже если заболели.— То, что людям с астмой или онкобольным не стоит вакцинироваться, — это миф? Почему?— Это миф, распространённый, к сожалению, даже в медсообществе. Думаю, он появился из‑за боязни тяжёлых побочных эффектов, хотя они минимальны. А правда в том, что людям с хроническими заболеваниями нужно прививаться в первую очередь. Потому что риски (опять‑таки возвращаемся к вероятностям) тяжёлого течения болезни и смерти у них выше. А вакцина при этом действует для них куда эффективнее — с точки зрения абсолютных рисков.— Планируете ли вы ещё исследовать какой‑то аспект, связанный с ковидом?— Я надеюсь, что вскоре пандемия закончится и этого делать не придётся. Но в целом важное явление, которое следует изучать, — это постковид. Я думаю, так или иначе, это коснётся даже моей области — эпидемиологии онкологических заболеваний.И ещё важный момент — изучить влияние пандемии на другие заболевания. Так как сейчас мы видим, что тренды других патологий резко поменялись. Надо понять, почему так случилось, а на это потребуется время.— А омикрон? Что вы можете о нём сказать? На него действуют существующие вакцины?— С появлением омикрона вакцинация стала защищать не от распространения, а от тяжёлых последствий болезни. Возможно, сообщения о том, что омикрон — более лёгкий вариант коронавируса, связаны с тем, что многие уже переболели или привились. И за счёт этого снизилась частота сложных случаев.Ведь сейчас в других странах мы видим резкий подъём заболеваемости, но он не сопровождается таким же резким подъёмом числа госпитализаций.— Какие сценарии по выходу из пандемии вы могли бы предположить? Наиболее вероятный. COVID‑19 постепенно превращается в фоновый вирус, вызывающий респираторное заболевание, но не приводящий к большому количеству госпитализаций и смертей. Дальше лишь встанет вопрос, с какой периодичностью нужно вакцинироваться от него. Радикальный. Появится новый вариант вируса, который запустит пандемию заново. Очень надеемся, что такого не случится. Также может произойти всё, что находится между этими версиями. Возможно, появится вирус, при котором вакцина намного раньше потеряет свою эффективность по защите от тяжёлого течения болезни и смерти.Об эпидемиях— Какие эпидемии наиболее распространены сейчас, в XXI веке?— Если раньше мы говорили про эпидемии инфекционных заболеваний, то сегодня это слово чаще используется для хронических неинфекционных болезней. А также для их факторов риска (эпидемия курения, эпидемия ожирения, эпидемия сидячего образа жизни).До коронавируса у нас, к счастью, не было пандемий, которые настолько затронули всех в мире. Можно вспомнить, конечно, свиной грипп, но мы не так остро на него реагировали: не было такой летальности, как при ковиде.Поэтому наша задача сейчас — избавляться от факторов риска, которые вызывают самое большое количество заболеваний. Многие из них связаны с образом жизни, поэтому, к сожалению, их сложно менять. Например, сколько бы ни придумали лекарств, физическая активность остаётся наиболее эффективной в предотвращении заболеваний. Нужно просто двигаться. Даже не заниматься спортом, а хотя бы ходить. Поэтому все чаще мы полагаемся не на какие‑то жёсткие интервенции — съел таблетку, и стало лучше, — а на поведение. Людей надо подтолкнуть к правильному образу жизни. По себе мы знаем, что это не так просто.Кроме того, чем дольше люди живут, тем больше обращают внимание на заболевания, которые раньше оставались в тени, — например, деменция всё чаще выявляется у пожилых. Теперь мало прожить долго — нужно сделать это ещё и с соответствующим качеством.— А почему вы ничего не сказали, например, про ВИЧ?— Просто ВИЧ — это уже не новость, его научились контролировать во многих странах. Сейчас вообще есть хорошие способы борьбы со многими заболеваниями, однако не до всех они доходят: существует проблема доступа к эффективным лекарствам. В разных странах можно объяснить её либо недостатком денег, либо неэффективностью систем здравоохранения, либо барьерами у населения.Например, многие россияне не делают прививку от коронавируса, хотя существует эффективная вакцина, доступная практически всем. Ситуация связана с тем, что подобные популяционные интервенции требуют изучения восприятия и барьеров у людей.Ведь проблема не в том, что люди глупые, а в том, что им никто ничего нормально не объясняет на уровне вероятностей и рисков. Поэтому они и отказываются, например, вакцинироваться — не хотят быть подопытными кроликами.Есть ещё один, более экстремальный пример. В определённый момент в Южной Африке правительством было принято решение не лечить людей с ВИЧ, потому что он якобы не вызывает СПИД. В итоге из‑за этой конспирологической теории преждевременно умерли сотни тысяч людей. Сейчас там до сих пор разгребают последствия.— Какие прививки стоит обязательно сделать всем? Например, про вакцину от ВПЧ говорят мало, но она, насколько я понимаю, очень важна.— Да, у нас об этом не говорят. Потому что прививка от ВПЧ пока не входит в национальный календарь, и она стоит больших денег. Но вирус папилломы человека действительно опасен. Он является единственной причиной развития рака шейки матки у женщин, а также вызывает онкологические заболевания (например, опухоль полости рта) у мужчин. Он передаётся половым путём. Поэтому всем действительно стоит вакцинироваться от ВПЧ в подростковом возрасте, до начала половой жизни. После иммунизация будет уже не так эффективна.Показатель эффективности своевременной вакцинации от ВПЧ — около 90%. Это не сопоставимо ни с какими лекарствами, которые есть в мире. Мы видим, что в странах, где есть обязательная для подростков прививка от ВПЧ, полностью пропадают онкологические заболевания, связанные с этим вирусом. Вакцины вообще становятся всё более действенным инструментом для предотвращения заболеваний. Я очень надеюсь, что эта область будет развиваться, потому что, если мы устраним инфекционные агенты, которые вызывают хронические заболевания, нам станет намного легче жить.А календарь обязательных прививок есть у моих коллег из АНО «Коллективный иммунитет» — спасибо им за это.— Почему в России продолжительность жизни ниже, чем, например, в Западной Европе? Связано ли это с эпидемиями?— На здоровье человека влияют не только конкретные факторы риска, но и уровень социально‑экономического развития общества. То есть многие болезни приходят к нам из‑за образа жизни, поэтому когда мы проводим исследования, то стараемся оценивать и этот аспект.Раньше исследователи любили использовать простые категории: раса, пол. Например, чтобы оценить, как на разные группы людей влияют какие‑то факторы риска или как на них работают лекарства: на белых — так, а на темнокожих — так, на мужчин — так, на женщин — так.В некоторых случаях, особенно когда мы говорим об общественном здоровье, разница совсем не в цвете кожи человека или биологическом поле, а в том, какой у каждого конкретного человека социально-экономический статус, какое положение он занимает в обществе. Это крайне важно, когда мы ищем причины неравенств (с точки зрения здоровья и доступа к медицине) и способы их устранения.И этот статус чаще всего влияет в том числе на принятие решений о проведении профилактических мероприятий. Например, в Великобритании ввели бесплатную программу скрининга рака шейки матки. Женщины из более обеспеченных районов приходили на него чаще, чем те, кто живёт в неблагополучных частях страны. Мы не знаем точно, с чем это связано. Возможно, вторая категория женщин много работает, и у них нет времени пойти к врачу.Для России традиционные факторы риска — курение и алкоголь. А в Соединенных Штатах, например, растёт количество людей с колоректальным раком. Это, возможно, связано с малоподвижностью и диетой. Так что всё упирается в образ жизни, а это уже не только вопросы биологии.— От чего зависит ход пандемии в каждой из стран?— Ход пандемии определяется несколькими факторами. На первом этапе он зависит от самой страны — большой или маленькой, плотной по населению или нет. Разумеется, в густонаселённых государствах, где очень много контактов, коронавирус распространяется быстрее. Аналогично с большими городами и маленькими населёнными пунктами.Второй этап определяют защитные меры, которые принимаются в стране, и то, насколько люди им следуют. Например, летом 2020 года в Финляндии практически не регистрировались новые случаи заболеваний. Результат был связан исключительно с тем, что люди перестали контактировать друг с другом. Также на втором этапе появилась вакцинация — и ход пандемии зависел уже от неё.В России на ход пандемии влияло и количество переболевших, а не только число привитых. Сейчас же мы столкнулись с ситуацией, когда есть какое‑то количество получивших вакцину и тех, кто перенёс ковид, — у каждой из этих групп есть иммунитет. И из‑за этого мы, вероятно, находимся сейчас в одинаковой позиции по сравнению с другими странами, и это поможет нам предотвратить негативные эффекты омикрона.Но таких условий, к сожалению, удалось достичь только за счёт большого количества смертей. Избыточная смертность составила более миллиона — то есть, по сравнению с прогнозом демографов, в реальности погибло на миллион больше людей.— Возможно ли избежать эпидемий или это утопическая мечта?— Для большинства современных болезней мы не знаем всех факторов риска. Мы не знаем, почему возникают опухоли поджелудочной железы или головного мозга. Не знаем, почему появляется диабет. В этом проблема: чтобы устранить все болезни, нужно знать все их причины. В итоге каждый новый фактор риска, который обнаруживается, становится важным открытием. Потому что он позволяет предотвратить большое количество смертей и болезней.Но нельзя исключать, что появится какой‑то новый фактор. Когда мобильные телефоны поступили в продажу, люди говорили, что они вызывают опухоль мозга. Когда изобрели микроволновые печи — стали утверждать, что они вызывают рак. Сейчас все обсуждают опасность 5G‑вышек.Это нормально, когда мы воспринимаем что‑то новое как фактор риска. Но всё это надо изучать — обычно нововведения, которых боятся люди, не оказывают вреда здоровью. А вот если говорить про недавно выявленные с помощью эпидемиологических исследований факторы риска, дейсвительно опасные для человека, то в пример можно привести историю с глифосатом.— Оказавшись перед антипрививочником, что вы ему скажете?— На самом деле радикальных антипрививочников очень мало. У них есть определённая идеология, как у людей, которые верят, что Земля плоская. Наверное, с ними ничего не стоит обсуждать.Но большинство людей не антипрививочники, а сомневающиеся, vaccine‑hesitant. И обычно их сомнения понятны и оправданны. Просто никто не даёт хорошо сформулированные ответы на их вопросы.Зато вместо этого сразу называют антипрививочниками и говорят: «Давайте мы вас всех расстреляем, вы тут разносите коронавирус». Соответственно, их реакция на это может быть жёстче, чем у того же самого антипрививочника — мирного, с шапочкой на голове, который гуляет по плоской Земле. Так что здесь важный момент — это, конечно, диалог. Когда встречаешься с человеком, сомневающимся насчёт вакцины, не нужно впадать в крайности и говорить: «Если не сделаешь прививку, то всё… Конец света». Когда есть такой жёсткий посыл и у людей нет возможности самим принимать решения, это вредит вакцинации. Любые решения касательно здоровья конкретного человека должны приниматься только им — это принцип автономии в рамках биоэтики.Но, к сожалению, в нашей модели медицины присутствует патернализм. Население рассматривается как сторона, принимающая информацию, но не решения. Однако если рассказать всё понятно и доступно, то, возможно, люди сами сделают правильный выбор. И это будет их собственным решением. И возможно, эти самые антипрививочники захотят сделать прививку от ковида.
